Ανατομία του θυρεοειδούς αδένα

Ο θυρεοειδής αδένας έχει σχήμα πεταλούδας και βρίσκεται κάτω από το θυρεοειδή χόνδρο («μήλο του Αδάμ») στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία. Αποτελείται από δύο λοβούς (δεξιό – αριστερό),

οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με ένα τμήμα θυρεοειδικού ιστού που καλείται ισθμός. Ο ισθμός εντοπίζεται μπροστά από το 2ο, 3ο και 4ο τραχειακό ημικρίκιο, στο ύψος του 5ου, 6ου και 7ου αυχενικού σπονδύλου. Οι λοβοί του θυρεοειδούς είναι σχεδόν πάντα ασύμμετροι, με το δεξιό να είναι συνήθως μεγαλύτερος από τον αριστερό. Ο αδένας είναι συχνότερα μεγαλύτερος στις γυναίκες από τους άνδρες, με το συνολικό του βάρος να είναι γύρω στα 20-25 γραμμάρια.

Ο θυρεοειδής έχει πλούσια αιμάτωση και περιβάλλεται από ινώδη κάψα, η οποία δημιουργεί διαφραγμάτια εντός του αδένα και τον καθηλώνει στο λάρυγγα και την τραχεία. Στην πρόσθια επιφάνεια του οργάνου και σε κάθε πλευρά εντοπίζονται και τον καλύπτουν ο στερνοϋοειδής, ο στερνοθυρεοειδής και ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς. Στην οπίσθια επιφάνεια βρίσκονται, σε στενή σχέση με το θυρεοειδή, οι παραθυρεοειδείς αδένες (στο 85% του πληθυσμού είναι 4 – 2 σε κάθε λοβό) και τα κάτω (παλίνδρομα) λαρυγγικά νεύρα που πορεύονται εκατέρωθεν της τραχείας εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Κάθε λοβός γειτνιάζει με το σύστοιχο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου (κοινή καρωτίδα, έσω σφαγίτιδα και πνευμονογαστρικό νεύρο) ενώ αρκετά συχνά (30 – 50%) ανευρίσκεται μία λωρίδα θυρεοειδικού  ιστού που καλείται πυραμοειδής λοβός και συνδέει τον ισθμό με το υοειδές οστό, καταδεικνύοντας την πορεία καθόδου του οργάνου κατά την εμβρυογένεση από τη βάση της γλώσσας στην ανατομική του θέση.

 

 

Η χειρουργική του θυρεοειδούς αδένος και των ενδοκρινών αδένων, απαιτεί απόλυτη εξειδίκευση.

Οι χειρουργοί ενδοκρινών αδένων που στελεχώνουν το τμήμα, έχουν ως μοναδικό αντικείμενο το ενδοκρινικό σύστημα γεγονός που εγγυάται την ορθή παρακολούθηση και την απόλυτα ενδεδειγμένη χειρουργική θεραπεία.

Ο ρυθμός αιμάτωσης του οργάνου υπολογίζεται στα 5ml/gr  ιστού, με την παροχή αυτή να είναι σχεδόν διπλάσια από την αντίστοιχη του νεφρού. Όταν ο θυρεοειδής είναι πολύ διογκωμένος, η μαζική ροή αίματος προς τον αδένα είναι ακουστή σαν φύσημα.

Υπάρχουν τρεις κύριες αρτηρίες που τροφοδοτούν το θυρεοειδή:

  1. Η άνω θυρεοειδική
  2. Η κάτω θυρεοειδική
  3. Η κατώτερη θυρεοειδική (Αρτηρία Neubauer)

Η κύρια παροχή αίματος στο θυρεοειδή προέρχεται από τα ζεύγη της άνω και κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας.  Η άνω θυρεοειδική είναι ο πρώτος κλάδος της έξω καρωτίδας, εισέρχεται στο θυρεοειδή στον άνω πόλο κάθε λοβού και συνοδεύεται από τον έξω κλάδο του άνω λαρυγγικού νεύρου. Η κάτω θυρεοειδική αρτηρία είναι κλάδος του θυρεοαυχενικού στελέχους της 1ης μοίρας της υποκλείδιας και πορεύεται οπισθίως του αδένα μέχρι το επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου. Στη συνέχεια ακολουθεί πορεία προς τα κάτω και έσω για να τροφοδοτήσει την οπίσθια επιφάνεια του οργάνου. Η κατώτερη θυρεοειδική αρτηρία  μπορεί να προέρχεται από την ανώνυμο αρτηρία, το αορτικό τόξο, τη δεξιά κοινή καρωτίδα ή την έσω μαστική (έσω θωρακική). Ανέρχεται προς το θυρεοειδή μπροστά από την τραχεία έως το επίπεδο του ισθμού. Λόγω της εντόπισης της μπορεί να διαρραγεί πολύ εύκολα κατά τη διάρκεια διενέργειας τραχειοστομίας. Το αγγείο είναι συνήθως μονήρες αν και μπορεί να είναι ζεύγος όπως η άνω και η κάτω αντίστοιχα, βρίσκεται συχνότερα στη δεξιά πλευρά και αν είναι πολύ μεγάλο μπορεί να εκλείπει η κάτω θυρεοειδική αρτηρία. Όλα τα αρτηριακά στελέχη αναστομώνονται μεταξύ τους στην επιφάνεια του οργάνου.

Υπάρχουν τρεις κύριες φλέβες που παροχετεύουν το θυρεοειδή αδένα:

  1. Η άνω θυρεοειδική
  2. Η μέση θυρεοειδική
  3. Η κάτω θυρεοειδική

Η άνω και η μέση εκβάλουν στην ομόπλευρη έσω σφαγίτιδα . Η κάτω θυρεοειδική φλέβα αναστομώνεται με την αντίπλευρη της και εκβάλουν στο βραχιονοκεφαλικό στέλεχος.

Το άνω λαρυγγικό νεύρο

Προέρχεται από το πνευμονογαστρικό (X εγκεφαλική συζυγία) και χορηγεί δύο κλάδους:  τον έσω και τον έξω. Το έσω λαρυγγικό είναι αισθητικό νεύρο, πορεύεται αρκετά ψηλότερα του θυρεοειδούς, διατρυπά τη θυρεοειδή μεμβράνη και νευρώνει τη βάση της γλώσσας και την περιοχή της επιγλωττίδας. Το έξω λαρυγγικό είναι κινητικός κλάδος, πορεύεται σε σχέση με την άνω θυρεοειδική αρτηρία  αλλά την εγκαταλείπει πριν φτάσει στον άνω πόλο και νευρώνει ένα τμήμα του κάτω σφιγκτήρα του φάρυγγα και τον κρικοθυρεοειδή μυ (ο μυς αυτός εκτείνει τις φωνητικές χορδές).

Το κάτω (παλίνδρομο) λαρυγγικό νεύρο

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο πορεύεται είτε μπροστά είτε πίσω είτε ανάμεσα στους κλάδους της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και είναι εξαιρετικά σημαντική η ανεύρεση, παρασκευή και διαφύλαξή του κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Το νεύρο είναι μονήρες σε κάθε πλευρά και προέρχεται από το πνευμονογαστρικό. Νευρώνει όλους τους μύες του λάρυγγα εκτός από το κρικοθυρεοειδή. Ονομάζεται παλίνδρομο διότι μετά το σχηματισμό του από το πνευμονογαστρικό σχηματίζει αγκύλη περνώντας πίσω από την υποκλείδια αρτηρία στη δεξιά πλευρά και και πίσω από το αορτικό τόξο αριστερά. Σε κάθε πλευρά, το νεύρο πορεύεται εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας και περνά κάτω από το σύνδεσμο του Berry (μια πεπαχυσμένη περιοχή της περιτονίας που καθηλώνει το θυρεοειδή στην τραχεία) για να εισέλθει στο λάρυγγα χορηγώντας ή όχι τελικούς κλάδους.

Το κάτω λαρυγγικό νεύρο μπορεί να είναι μη παλίνδρομο στη δεξιά πλευρά στο 1% του πληθυσμού και σχετίζεται με ανώμαλη έκφυση της σύστοιχης υποκλείδιας αρτηρίας. Ένα αριστερό μη παλίνδρομο νεύρο είναι πιθανό να υπάρχει μόνο στη σπανιότατη περίπτωση σπλαχνικής αναστροφής και δεξιόστροφης αορτής. 

Η εμβρυολογία του θυρεοειδούς 

Η εμβρυολογία του θυρεοειδούς είναι πολύπλοκη. Είναι ο πρώτος ενδοκρινής αδένας που δημιουργείται (την 3η-4η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής), προέρχεται από δύο διαφορετικούς εμβρυικούς ιστούς, τον αρχέγονο φάρυγγα και τη νευρική ακρολοφία και η ανάπτυξή του ξεκινά από τη βάση της γλώσσας. Κατά την έβδομη εβδομάδα κατέρχεται και φθάνει στην τελική του θέση έμπροσθεν της τραχείας. Σε όλη αυτήν την πορεία ο αδένας παραμένει συνδεδεμένος στο έδαφος του φάρυγγα με το θυρεογλωσσικό πόρο. Μετά την μετανάστευση στην τελική θέση ο πόρος εξαφανίζεται αλλά έκτοπος θυρεοειδικός ιστός μπορεί να ανευρεθεί σε οποιοδήποτε σημείο αυτής της καθόδου. Υπολείμματα του πόρου μπορεί να παραμείνουν ως λειτουργικές θυρεοειδικές μονάδες σε διαφορετικά επίπεδα (βάση της γλώσσας, πυραμοειδής λοβός  ή ως μη λειτουργικές κύστεις οπουδήποτε κατά μήκος του πόρου.

Φυσιολογία

Ο θυρεοειδής αδένας παράγει και εκκρίνει τρεις ορμόνες:

  1. τη θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4)
  2. την τριιωδοθυρονίνη (Τ3)
  3. την καλσιτονίνη

Οι δύο πρώτες ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών και η τρίτη ελαττώνει τα επίπεδα ασβεστίου του αίματος.

Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη ( TSH) που παράγεται από την υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο. Απαραίτητο για τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών είναι το ιώδιο, το οποίο βρίσκεται συγκεντρωμένο στο θυρεοειδή. Είσερχεται μέσα στον αδένα αντίθετα με την ηλεκτροχημική του κλίση, μέσω του υποδοχέα NIS, ο οποίος συμμεταφέρει ένα ιόν ιωδίου μαζί με δύο ιόντα νατρίου στο εσωτερικό των θυλακιωδών κυττάρων του οργάνου. Το νάτριο στη συνέχεια απομακρύνεται από την αντλία νατρίου – καλίου. Ο συμμεταφορέας αυτός υπάρχει και σε άλλους ιστούς, αλλά μόνο στο θυρεοειδή ελέγχεται από την TSH, η οποία αυξάνει την ενεργότητά του. Το ιώδιο εκκρίνεται στον αυλό του θυλακίου και οξειδώνεται σε ουδέτερα φορτισμένο άτομο από τη θυρεοειδική υπεροξειδάση. Στον αυλό του θυλακίου εντοπίζεται επίσης μια γλυκοπρωτεϊνη πλούσια σε τυροσίνη, η θυρεοσφαιρίνη, η οποία αποτελεί το μισό της συνολικής πρωτεϊνης του θυρεοειδούς. Τα μόρια της τυροσίνης αντιδρούν με το ουδέτερο ιώδιο και τελικά ένα ή δύο άτομα θα δεσμευτούν σε ειδικά κατάλοιπα τυροσίνης. Στη συνέχεια η θυρεοσφαιρίνη αναδιατάσσεται και δυο κατάλοιπα τυροσίνης ενώνονται μεταξύ τους και σχηματίζουν μια ιωδοσφαιρίνη και ένα κατάλοιπο δεϋδροαλανίνης, που παράγεται από την αφαίρεση του τυροσινικού δακτυλίου από το αμινοξύ. Η αντίδραση αυτή καταλύεται από τη θυρεοειδική υπεροξειδάση και γίνεται πάντα μετά την ιωδίωση των καταλοίπων τυροσίνης. Τα ζεύγη μπορεί να περιέχουν τέσσερα άτομα ιωδίου (Τ4) ή τρία. Υπάρχουν δύο μορφές με τρία, η Τ3 και η ανάστροφη Τ3. Μπορεί επίσης να υπάρχουν στη θυρεοσφαιρίνη ιωδιωμένα κατάλοιπα τυροσίνης που δεν έχουν συνδεθεί με άλλα. Οι ορμόνες σε αυτό το στάδιο παραμένουν συνδεμένες με τη θυρεοσφαιρίνη και ανενεργές. Για να ενεργοποιηθούν πρέπει να απελευθερωθούν. Η θυρεοσφαιρίνη ενδοκυτταρώνεται από τα θυλακιώδη κύτταρα και με κυστίδια μεταφέρεται στα λυσοσώματα, όπου υδρολύεται  με αποτέλεσμα οι Τ3 και Τ4 να αποσπώνται και στη συνέχεια να απελευθερώνονται στο αίμα. Όλα τα στάδια μετά την είσοδο του ιωδίου στο θυρεοειδή ενεργοποιούνται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη και καταστέλλονται από την περίσσεια ιωδίου.

Η καλσιτονίνη παράγεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα και στην σύνθεσή της δεν παίζει κανένα ρόλο το ιώδιο.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για το μεταβολισμό, την ωρίμανση και ανάπτυξη όλων των κυττάρων και των ιστών. Έχουν σημαντικότατο ρόλο στη λειτουργία της καρδιάς, της αναπνοής, στην κινητικότητα του πεπτικού, στη γονιμότητα, αυξάνουν τις καύσεις, ρυθμίζουν την κυκλοφορία του αίματος κλπ. Επίσης είναι απαραίτητες για την ωρίμανση του εγκεφάλου και του σκελετού, με αποτέλεσμα στα παιδιά με αγενεσία θυρεοειδούς να παρατηρείται βαρειά πνευματική και σωματική καθυστέρηση.

Οι διαταραχές του αδένα μπορεί να χωριστούν σε δύο μείζονες κατηγορίες: στις ανατομικές και τις λειτουργικές. Οι ανατομικές είναι αυτές που έχουν σχέση με το μέγεθος, τη σύσταση, τις τοπικές διογκώσεις, τα καλοήθη και τα κακοήθη νεοπλάσματα του οργάνου, ενώ οι λειτουργικές έχουν σχέση με τον τρόπο λειτουργίας, αν δηλαδή ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός) ή υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός).

Καρκίνος του Θυρεοειδούς

Ο καρκίνος του Θυρεοειδούς αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια του ενδοκρινικού συστήματος (95% του συνόλου) και το 1,5 – 3% όλων των κακοήθη νεοπλασιών του ανθρώπινου οργανισμού. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες σε αναλογία 3 προς 1, κύρια στις ηλικίες μεταξύ 25 και 65 ετών, με τον ισόβιο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου να είναι 0,8 και 0,3 για το γυναικείο και το αντρικό φύλο αντίστοιχα. Ο θυρεοειδικός καρκίνος την τελευταία δεκαετία, παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ετήσια αύξηση της επίπτωσης μιας νεοπλασίας σε σχέση με όλες τις λοιπές κακοήθεις παθήσεις των διαφόρων οργάνων, γεγονός που πιθανότατα οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες αλλά και στη σαφή βελτίωση των μεθόδων διάγνωσης του.

Η πρόγνωση του είναι εξαιρετική με τη μεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών να θεραπεύονται εφόσον ακολουθηθεί το σωστό πρωτόκολλο αντιμετώπισης της παθήσεως.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς ταξινομείται βάσει της προέλευσής του. Έτσι έχουμε τις κακοήθεις παθήσεις που προέρχονται από τα θυλακιώδη κύτταρα του αδένα και τις αντίστοιχες από τα μη θυλακιώδη.

Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν:

  1. Ο Θηλώδης τύπος (ο πιο συχνός τύπος θυρεοειδικής κακοήθειας-80% του συνόλου)
  2. Ο Θυλακιώδης (10%)
  3. Ο Καρκίνος από κύτταρα Hurthle (4%)
  4. Ο Αναπλαστικός ή Αμετάπλαστος τύπος (1-2%)

Στη δεύτερη ανήκουν:

  1. Το Μυελοειδές καρκίνωμα (4-5%)
  2. Το Λέμφωμα (2%)
  3. Το Τεράτωμα (Πολύ σπάνιος τύπος)
  4. Οι μεταστάσεις από κακοήθεις παθήσεις άλλων οργάνων όπως του νεφρού, του πνεύμονα, του μαστού ή από μελάνωμα (Σπάνια)

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά με την μορφή ψυχρού όζου (οι ψυχροί -μη λειτουργικοί- όζοι αποτελούν το 80% του συνόλου των όζων). Παρόλο που οι θυρεοειδικοί όζοι είναι πολύ συχνοί, ευτυχώς μόνο το 5% εξ’αυτών είναι κακοήθεις. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η έκθεση στην ακτινοβολία (αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε θεραπευτική ακτινοθεραπεία-κύρια στο κεφάλι και τον τράχηλο για την αντιμετώπιση άλλων ογκολογικών παθήσεων- ή η έκθεση του σε ακτινοβολία μετά από πυρηνικά ατυχήματα), το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς, η ύπαρξη συνδρόμων που σχετίζονται με την εμφάνισή του (πχ Πολλαπλή Ενδοκρινική Νεοπλασία MEN, σύνδρομο Oικογενούς Αδενοματώδους Πολυποδίασης FAP, σύνδρομο Gardner, νόσος Cowden, σύνδρομο Werner κλπ), ενώ τελευταία ερευνάται και η πιθανότητα συσχέτισης της αυτοανόσου θυρεοειδίτιδας με την ανάπτυξη καρκίνου του θυρεοειδούς. Τα παιδιά με οζώδη ή πολυοζώδη βρογχοκήλη, οι άντρες κύρια με μονήρεις όζους, οι ενήλικες πάνω από τα 60, οι ασθενείς με μεγάλους όζους, εκείνοι που προσέρχονται με ένα ταχέως αυξανόμενο σε μέγεθος θυρεοειδικό όζο και οι ασθενείς με ατομικό ιστορικό κακοήθειας του μαστού εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.

Οι όζοι είναι περιγεγραμμένα μορφώματα (συμπαγή, κυστικά ή μεικτά) που αναπτύσσονται εντός του παρεγχύματος του θυρεοειδούς αδένα. Είναι εξαιρετικά συχνοί (50% του πληθυσμού άνω των 50 ετών έχουν τουλάχιστον ένα όζο μικρού ή μεγάλου μεγέθους), μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί, μικροί ή λίαν ευμεγέθεις και μπορεί να προκαλούν ή όχι σημαντική συμπτωματολογία. Διακρίνονται σε ψυχρούς (μη λειτουργικούς) και θερμούς (λειτουργικούς), είναι καλοήθεις σε ποστοστό 95%, μπορεί να συνυπάρχουν με λειτουργικές διαταραχές του αδένα, η εμφάνισή τους αυξάνεται με την ηλικία, και εφόσον ανευρεθούν χρήζουν ελέγχου από την ενδοκρινολογική ομάδα.

Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης θυρεοειδικών όζων αποτελούν η ηλικία, το γυναικείο φύλο (σε αναλογία 4/1 σε σχέση με τους άντρες), το κληρονομικό ιστορικό, η θεραπευτική ακτινοβόληση του τραχήλου για άλλη πάθηση κύρια σε νεαρή ηλικία και η επίδραση της ακτινοβολίας μετά από πυρηνικά ατυχήματα.

Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει:

  1. Λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό.
  2. Ψηλάφηση (40% των όζων άνω των 15 mm και 4% του συνόλου των όζων είναι ψηλαφητοί).
  3. Αιματολογικό – ορμονολογικό έλεγχο (Η βασική και μοναδική αρχικά εξέταση που χρειάζεται για τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας είναι η μέτρηση των επιπέδων της TSH – θυρεοειδοτρόπος ορμόνη. Όλες οι υπόλοιπες ορμονολογικές παράμετροι όπως Τ3, fΤ4, καλσιτονίνη, θυρεοσφαιρίνη, αντισώματα κ.α έπονται αναλόγως της τιμής της TSH και του υπερηχογραφήματος).
  4. Υπερηχογράφημα τραχήλου (ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια για κακοήθεια αποτελούν οι μικροαποτιτανώσεις, η αυξημένη κεντρική αγγείωση, η υποηχογένεια, τα ανώμαλα όρια κ.α).
  5. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς σε κάποιες περιπτώσεις όπου υπάρχει η κλινική ή εργαστηριακή εικόνα υπερλειτουργικής παθήσεως του οργάνου.
    1. Ελαστογραφία (ελέγχει την σκληρότητα του όζου και επισημαίνει τους ύποπτους όζους με υψηλό ποσοστό αξιοπιστίας).
    2. Παρακέντηση διά λεπτής βελόνης (FNA) και ακόλουθη κυτταρολογική εξέταση, είτε ενός όζου είτε ενός διογκωμένου τραχηλικού λεμφαδένα (η FNA αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων παθήσεων και πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού είτε για κάθε όζο ανεξαρτήτως μεγέθους αλλά με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά, ιστορικό θεραπευτικής ακτινοβόλησης του τραχήλου ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας).

Ο θεραπευτικός σχεδιασμός περιλαμβάνει:

  1. Απλή παρακολούθηση από την ενδοκρινολογική ομάδα κάθε 6 -12 μήνες με τις προαναφερθείσες διαγνωστικές μεθόδους.
  2. Χορήγηση θυροξίνης για την μείωση του μεγέθους των όζων (η τακτική αυτή πλέον αμφισβητείται έντονα από τους περισσότερους ενδοκρινολόγους, μιας και μόλις στο 30% των όζων μικραίνουν οι διαστάσεις τους και αυτό σε ποσοστό 25 – 30% επί του μεγέθους τους).
  3. Με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τον ορμονικό έλεγχο, την απεικόνιση και την FNA, εφόσον υπάρχει δεδομένη κακοήθεια ή ισχυρότατη υποψία για ύπαρξη κακοήθειας, είτε ένας όζος υπερλειτουργεί, τίθεται από τον ενδοκρινολόγο και μόνο, η απόλυτη ένδειξη της χειρουργικής επέμβασης, δηλαδή της πλήρους εξαίρεσης του οργάνου.

Η διάγνωση του θυρεοειδικού καρκίνου πραγματοποιείται:

  1. Με το λεπτομερές ιστορικό  
  2. Με την ψηλάφηση του τραχήλου (40% των όζων άνω των 15 mm και 4% του συνόλου των όζων είναι ψηλαφητοί)
  3. Με τον αιματολογικό έλεγχο (TSH, καλσιτονίνη, θυρεοσφαιρίνη, αντισώματα κ.α)
  4. Με το υπερηχογράφημα (ύποπτα απεικονιστικά κριτήρια αποτελούν οι μικροαποτιτανώσεις, η αυξημένη αγγείωση, η υποηχογένεια, τα ανώμαλα όρια κ.α)
  5. Με την ελαστογραφία (ελέγχει την σκληρότητα του όζου και επισημαίνει τους ύποπτους όζους με υψηλό ποσοστό αξιοπιστίας)
  6. Με την παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) είτε ενός όζου είτε ενός διογκωμένου τραχηλικού λεμφαδένα (η FNA αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων παθήσεων και πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού είτε για κάθε όζο ανεξαρτήτως μεγέθους αλλά με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας).

Η θεραπεία σχεδιάζεται από το ογκολογικό συμβούλιο (ενδοκρινολόγος και γενικός χειρουργός εξειδικευμένος στην ογκολογική χειρουργική των ενδοκρινών αδένων) με μόνο στόχο την ίαση και την ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων υποτροπής ή μεταστάσεων. Αφού τεθεί η ένδειξη από την ενδοκρινολογική ομάδα, η θεραπεία είναι κατ’εξοχήν χειρουργική για όλους τους τύπους θυρεοειδικής κακοήθειας (εξαιρείται το λέμφωμα) και συνίσταται στην ολική αφαίρεση του αδένα (ολική θυρεοειδεκτομή), καθώς επίσης και σε κάποιες περιπτώσεις στην εξαίρεση των λεμφαδένων του τραχήλου (κεντρικός – ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος λειτουργικός ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός ) όταν ανευρίσκεται νόσος και σε αυτούς ή υπάρχει σαφής κλινικοεργαστηριακή ή/και απεικονιστική υποψία.

Μετά την επέμβαση οι θεράποντες ενδοκρινολόγοι συνεργάζονται  – όταν υπάρχει η ένδειξη – με την ομάδα της πυρηνικής ιατρικής και ακολουθεί στις περισσότερες περιπτώσεις, αναλόγως του τύπου του θυρεοειδικού καρκίνου, η χορήγηση θεραπευτικής δόσης ραδιενεργού ιωδίου, με σκοπό την καταστροφή πιθανής ύπαρξης υπολειμματικών κακοήθων κυττάρων ή/και λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων, που λόγω ότι είναι κύτταρα και όχι μάζα ή κακοήθης ιστός δεν φαίνονται στις προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις ή διεγχειρητικά, ακόμα και αν χειρουργούσαμε με μικροσκόπιο. Η θεραπευτική προσέγγιση ολοκληρώνεται με τη χορήγηση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Η εξωσωματική ακτινοβολία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προεγχειρητική ή συμπληρωματική θεραπεία στα αναπλαστικά καρκινώματα ενώ η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και μόνο για τα αναπλαστικά (προ- ή μετεγχειρητικά), καθώς παρουσιάζει αμφίβολα ή καθόλου αποτελέσματα.

Ο ασθενής μετά από την επέμβαση και την οποιαδήποτε συμπληρωματική θεραπεία στην οποία υποβληθεί, τίθεται σε τακτική παρακολούθηση από τη θεράπουσα ενδοκρινολογική ομάδα για την έγκαιρη διαπίστωση πιθανής υποτροπής. Όπως αναφέρθηκε και αρχικά, εφόσον ακολουθηθεί το σωστό θεραπευτικό πρωτόκολλο και η επέμβαση διενεργηθεί από εξειδικευμένο χειρουργό στην Ογκολογική Χειρουργική των Ενδοκρινών Αδένων η πρόγνωση είναι στην μεγαλύτερη πλειοψηφία των περιπτώσεων άριστη και το αποτέλεσμα η ίαση.

Τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Η χειρουργική θεραπεία της θυρεοειδικής κακοήθειας απαιτεί κάποιες φορές εκτός της βασικής επέμβασης και το συμπληρωματικό ριζικό λειτουργικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου.

Ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων και του κυτταρολιπώδους ιστού από το κεντρικό  ή τα πλάγια τμήματα του τραχήλου, όταν έχει διαγνωστεί δια ιστολογικής επιβεβαίωσης ή υπάρχει ισχυρότατη υποψία ότι περιέχουν μεταστατικές κακοήθεις εστίες.

Υπάρχουν δύο τύποι λεμφαδενικού καθαρισμού:

1. Κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Κατά τη διάρκεια αυτού, αφαιρούνται οι προλαρυγγικοί, προτραχειακοί και παρατραχειακοί λεμφαδένες και ο κυτταρολιπώδης ιστός που εντοπίζονται ανατομικά μεταξύ των 2 κοινών καρωτίδων, του υοειδούς οστού και της στερνικής εντομής, που ουσιαστικά είναι οι λεμφαδένες πέριξ του θυρεοειδούς . Η επέμβαση διενεργείται από την τομή της θυρεοειδεκτομής ( μικρή εγκάρσια τομή στην πρόσθια επιφάνεια του κατώτερου τμήματος του τραχήλου)  και απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία και εξειδίκευση γιατί στην περιοχή υπάρχουν ευπαθείς δομές (παραθυρεοειδείς αδένες) και μείζονα νευρικά (λαρυγγικά νεύρα) και αγγειακά στελέχη που υπάρχει κίνδυνος να τραυματιστούν.

2. Πλάγιος λειρουργικός τετράπλευρος ή αμφοτερόπλευρος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Πρόκειται για μία εξαιρετικά λεπτή χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρούνται οι λεμφαδένες και ο κυτταρολιπώδης ιστός της μιας πλάγιας ή και των δύο πλαγίων τραχηλικών χωρών επί τα εκτός των καρωτίδων, μεταξύ στερνοκλειδομαστοειδούς και τραπεζοειδούς μυός. Η επέμβαση αυτή πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων, διότι από την εν λόγω ανατομική περιοχή διέρχονται μείζονα αγγεία - λεμφαγγεία (καρωτίδα-έσω σφαγίτιδα , μείζων θωρακικός πόρος κ.α ) και πολύ σημαντικά νεύρα για τη λειτουργία του οργανισμού όπως το βραχιόνιο πλέγμα (νεύρωση του άνω άκρου), το φρενικό νεύρο (νευρώνει το διάφραγμα και άρα είναι εξαιρετικά σημαντικό για τις αναπνευστικές κινήσεις), το υπογλώσσιο (κινεί τη γλώσσα), το παραπληρωματικό (νευρώνει τον τραπεζοειδή και τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ και είναι απαραίτητο για την ανύψωση της ωμοπλάτης) και το πνευμονογαστρικό νεύρο (νευρώνει τον πεπτικό σωλήνα, την καρδιά και το λάρυγγα).  Οι κακώσεις των προαναφερθέντων νεύρων μπορεί να αποφέρουν σημαντικότατα προβλήματα στους ασθενείς, τα οποία εξαρτώνται από την εντόπιση και το είδος της κάκωσης. Η τομή είναι πολύ μεγαλύτερη από εκείνη που πραγματοποιείται για τον κεντρικό τραχηλικό καθαρισμό αλλά το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο.

Στην ασφαλή διενέργεια του τραχηλικού λεμφαδενικού καθαρισμού τα τελευταία χρόνια συμβάλλει η χρήση νευροδιεγέρτη που μας δίνει πληροφορίες διεγχειρητικά για τη λειτουργική κατάσταση όλων των νευρικών δομών.

 Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν:

Όλοι οι κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς (εξαιρείται το λέμφωμα) που έχουν διαγνωστεί προεγχειρητικά είτε α) δια βιοψίας με λεπτή βελόνη (FNA-το πλέον απαραίτητο εργαλείο για τη διάγνωση των κακοήθων θυρεοειδικών παθήσεων που πρέπει να διενεργείται για κάθε όζο μεγαλύτερο του 1 εκατοστού ή μικρότερου μεγέθους με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά, ιστορικό θεραπευτικής ακτινοβόλησης του τραχήλου ή οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδικής κακοήθειας) είτε β) κατόπιν ανοικτής βιοψίας τραχηλικού λεμφαδένα.

  1. Όλες οι περιπτώσεις όζων με ισχυρή υποψία κακοήθειας βασισμένη σε κλινικά, εργαστηριακά ή/και απεικονιστικά κριτήρια.
  2. Το τοξικό αδένωμα 
  3. Η μη τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη μεγάλου μεγέθους που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στους γειτονικούς ιστούς ή αισθητική δυσμορφία.
  4. Η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη ή η πολυοζώδης βρογχοκήλη στην οποία ένας όζος έχει αυτονομηθεί και προκαλεί υπερθυρεοειδισμό (νόσος Plummer).
  5. Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος Graves) εφόσον αντενδείκνυται η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου, η συμπτωματολογία υποτροπιάζει ή συνεχίζεται μετά την εφαρμογή των άλλων θεραπευτικών επιλογών, συνυπάρχουν ευμεγέθεις όζοι, η βρογχοκήλη δημιουργεί πιεστικά φαινόμενα ή επιθυμεί ο/η ασθενής (λόγω άρνησης λήψης ραδιενεργού ιωδίου είτε αδυναμίας συμμόρφωσης σε παρατεταμένο follow up).

Επιπλοκές θυρεοειδεκτομής: πρόληψη- αντιμετώπιση

Μέχρι τις αρχές του 20ου αιώνα η θυρεοειδεκτομή είχε υψηλή θνησιμότητα μέχρι σχεδόν 40%. Κύριες θανατηφόρες επιπλοκές ήταν η μεγάλη αιμορραγία, η φλεγμονή, ο υποπαραθυρεοειδισμός και το μυξοίδημα. Ο Theodor Kocher, που έλαβε το βραβείο Nobel Ιατρικής το 1909, είναι ο άνθρωπος, ο οποίος κατενόησε τον ρόλο των παραθυρεοειδών, βελτίωσε δραματικά την τεχνική της θυρεοειδεκτομής και κατέβασε το ποσοστό της θνησιμότητας στο 0,5%. Σήμερα η θνητότητα είναι ασήμαντη, και οι  επιπλοκές έχουν μειωθεί δραματικά. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών είναι η απειρία του χειρουργού, η έλλειψη εξειδίκευσης, η επανεγχείρηση, η εγχείρηση εκτεταμένης κακοήθειας, οι ανατομικές δυσκολίες και το αιμορραγικό χειρουργικό πεδίο.

Ετερόπλευρη παράλυση του κάτω (παλίνδρομου) λαρυγγικού νεύρου (ΠΛΝ)

Η παράλυση του ΠΛΝ μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη. Η μορφή της βλάβης ποικίλλει. Μπορεί να αφορά πλήρη διατομή, τραυματισμό, διάταση, πίεση, σύνθλιψη, απολίνωση, ισχαιμία ή κάκωση κατά τη διάρκεια αναρρόφησης. Η χρήση κορτικοστεροειδών προεγχειρητικά ελαττώνει τις προσωρινές παραλύσεις σημαντικά (από 9% στο 2,5%) και μετεγχειρητικά χορηγούμενα για μακρό χρονικό διάστημα σε εγκατασταθείσα παράλυση μειώνουν το χρόνο αποκατάστασης από 7-8 μήνες σε 4-8 εβδομάδες. Εάν η βλάβη γίνει αντιληπτή αμέσως μετά την εγχείρηση, θα πρέπει άμεσα να διερευνηθεί το χειρουργικό τραύμα και αν διαπιστωθεί διατομή, να συρραφεί το νεύρο ή να αφαιρεθεί  η απολίνωση που πιθανώς το στραγγαλίζει. Σχεδόν όλες τις φορές ο χειρουργός είναι σε θέση να αποφύγει τη διατομή, αν έχει παρασκευάσει το νεύρο.

Κλινικά ο ασθενής παρουσιάζει διαφόρου βαθμού βράγχος φωνής (βράχνιασμα) με αναπνευστικό χαρακτήρα, αδυναμία να βήξει, μικροεισροφήσεις και εύκολη κόπωση της φωνής. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να μη γίνουν αντιληπτά άμεσα μετεγχειρητικά, αλλά  εβδομάδες ή και μήνες μετά την επέμβαση.  Αποκατάσταση της φωνής μπορεί να γίνει σε μερικές βδομάδες ή μήνες, λόγω επαναλειτουργίας του λαρυγγικού ή λόγω αντιρρόπησης του ετερόπλευρου νεύρου και της υγειούς φωνητικής χορδής. Σε κάθε περίπτωση η συμβολή της λογοθεραπείας είναι πολύτιμη.

Αν η δυσλειτουργία του λάρυγγα εξακολουθεί να είναι έντονη και συνυπάρχουν εισροφήσεις, τότε η προσωρινή λύση της ένεσης Gelfoam ή κολλαγόνου, δίνει πολύ καλά αποτελέσματα. Μετά τη συμπλήρωση του χρόνου αναμονής (9-12 μήνες) και εφ’ όσον δεν υπάρχει επαναλειτουργία της φωνητικής χορδής, ικανοποιητική λύση δίνουν μέθοδοι που επιτυγχάνουν μετακίνηση της φωνητικής χορδής προς τη μέση γραμμή. Αυτές είναι, είτε έγχυση κατάλληλου υλικού και απώθηση της φωνητικής χορδής προς τη μέση γραμμή, ή με την ένθεση κατάλληλου μεγέθους εμφυτεύματος μέσω παραθύρου στο σύστοιχο πέταλο του θυρεοειδούς χόνδρου. Αυτή η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία, ώστε να είναι δυνατή η εκτίμηση της βελτίωσης της φωνής διεγχειρητικά.

Αμφοτερόπλευρη παράλυση των ΠΛΝ

Στις περισσότερες περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης βλάβης των κάτω λαρυγγικών νεύρων μετά την αποσωλήνωση εμφανίζεται έντονη δύσπνοια με εισπνευστικό συριγμό, ενώ η φωνή είναι σχετικά καλή. Μια πολύ μικρή ομάδα ασθενών μπορεί να διαφύγει λόγω απουσίας εντόνων συμπτωμάτων.Οι ασθενείς αυτοί συνήθως εμφανίζονται αργότερα στον Ωτορινολαρυγγολόγο ή στον Πνευμονολόγο και παραπονούνται για δύσπνοια στην  έντονη προσπάθεια. Ο  πρώτος, μετά από λαρυγγοσκόπηση αποκαλύπτει τη βλάβη, ενώ ο δεύτερος διαπιστώνει κατά την αναπνευστική μελέτη τη χαρακτηριστική  καμπύλη ροής-όγκου, η οποία  σε συνδυασμό με το ιστορικό πρόσφατης ολικής θυρεοειδεκτομής, μπορεί να εντοπίσει το πρόβλημα. Ακολουθεί τραχειοστομία μέχρι την αποκατάσταση της βλάβης των φωνητικών χορδών ή τη χειρουργική διόρθωση.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τρεις μεγάλες κατηγορίες επεμβάσεων. Η πρώτη αφορά στην προσπάθεια επανανεύρωσης των φωνητικών χορδών, η οποία δεν έχει ευρεία χρήση, η δεύτερη στοχεύει στην απαγωγή και καθήλωση της φωνητικής χορδής στο πλάι ώστε να διευρυνθεί η γλωττίδα (εξωτερική αρυταινοειδεκτoμή και χορδοπηξία κατά Woodman) και η τρίτη είναι η ιδιαίτερα δημοφιλής σήμερα οπισθία χορδεκτομή ή χορδοτομή με τη βοήθεια των ακτίνων Laser. Σε πειραματικό στάδιο βρίσκεται η χρήση συσκευής ηλεκτρικής διέγερσης (βηματοδότης), του οπίσθιου κρικαρυταινοειδούς μυός.

Βλάβη του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει περιορισμό του εύρους των συχνοτήτων της φωνής, αδυναμία του ασθενούς να τραγουδήσει, αδύναμη ή ελαφρά βραχνή φωνή και εύκολη κόπωση της φωνής. Στη λαρυγγοσκόπηση η φωνητική χορδή είναι κοντύτερη και σε χαμηλότερο επίπεδο από την κανονική. Στη φώνηση δεν διατείνεται όπως η φυσιολογική και ο λάρυγγας στρέφεται προς την υγειή πλευρά. Θεραπευτικά εφαρμόζεται λογοθεραπεία.

Υποπαρεθυρεοειδισμός

Ο υποπαραθυρεοειδισμός είναι σοβαρή επιπλοκή της ολικής θυρεοειδεκτομής. Οφείλεται στην εκτομή όλων των παραθυρεοειδών, τον τραυματισμό τους ή την κατά-

στροφή της αγγείωσής τους. Συνήθως είναι παροδικός(10-15%) και σε μικρό ποσοστό μόνιμος(1-3%). Τα επίπεδα ασβεστίου του ασθενούς παρακολουθούνται για τουλάχιστον δύο 24ωρα μετά την επέμβαση. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με ασβέστιο ελαφρώς χαμηλότερο του φυσιολογικού, χωρίς κλινική σημειολογία. Στις περιπτώσεις αυτές δεν χορηγούμε θεραπεία, θεωρώντας ότι αυτό διευκολύνει την επαναλειτουργία του παραθυρεοειδούς. Υποπαραθυρεοειδισμός εκδηλούμενος με τετανία, ανατάσσεται με την ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου και τα φυσιολογικά επίπεδα του ασβεστίου διατηρούνται με τη χορήγηση από του στόματος  βιταμίνης D. Η παρακολούθηση των επιπέδων του ασβεστίου είναι εβδομαδιαία. Ο παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός αποκαθίσταται μέσα σε 4-6 εβδομάδες, αλλά μπορεί να επιμένει επί μήνες.

Θυρεοτοξική κρίση

Η θυρεοτοξική κρίση αποτελεί εξαιρετικά βαρεία επιπλοκή της θυρεοειδεκτομής που γίνεται για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού. Είναι κεφαλαιώδους σημασίας η σωστή προετοιμασία του ασθενούς και η επιλογή της κατάλληλης περιόδου για να χειρουργηθεί. Η θυρεοτοξική κρίση εκλύεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης βοηθούντων και των χειρισμών του χειρουργού, ο οποίος ασκεί πίεση στον αδένα εκθλίβοντας και διαχέοντας στην κυκλοφορία περίσσια ορμονών. Εκδηλώνεται με πυρετό και ταχυκαρδία. Ο πυρετός θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την κακοήθη υπερπυρεξία. Μόλις γίνει αντιληπτή η θυρεοτοξική κρίση, κάθε χειρισμός επί του ασθενούς σταματά και η τομή συγκλείεται. Η αντιμετώπισή  περιλαμβάνει ψυχρά επιθέματα, οξυγόνο, β-αναστολείς, αντιθυρεοειδικά φάρμακα,  κορτικοστεροειδή, ενυδάτωση και  γλυκόζη ενδοφλεβίως. Εάν η κρίση δεν αντιμετωπισθεί σωστά μπορεί να αποβεί θανατηφόρος.

Αιμορραγία

Η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι μία από τις ποιο επικίνδυνες επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής. Ο ασθενής αισθάνεται πίεση και πόνο στον τράχηλο και παραπονείται για δυσφαγία. Σε ποιο προχωρημένο στάδιο εγκαθίσταται δύσπνοια. Απαιτείται άμεση διάνοιξη και παροχέτευση της τραύματος , ανεύρεση του αιμορραγούντος αγγείου και απολίνωση του.

Άλλες σπανιότερες επιπλοκές  είναι η φλεγμονή και το απόστημα, ο τραυματισμός του οισοφάγου και της τραχείας, ο πνευμοθώραξ, τραχειομαλακία, σύνδρομο Horner και τραυματισμός του θωρακικού πόρου.

Χειρουργική τακτική για την αποφυγή των επιπλοκών

Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η υπομονετική και λεπτολόγος παρασκευή των ιστών, με πολύ μεγάλο σεβασμό στο χειρουργικό πλάνο και στην επιμελή αιμόσταση ( χρήση διπολικής διαθερμίας ) . Διήθηση του πεδίου με αίμα, αλλοιώνει τη φυσιολογική χροιά των ιστών και κάνει δυσδιάκριτη την αναγνώριση τους. Έτσι, ο διηθημένος με αίμα λιπώδης ιστός, δεν μπορεί να αντιδιασταλεί  εύκολα από τον παραθυρεοειδή.

Η τομή  θα πρέπει να είναι επαρκής για τον αποτελεσματικό έλεγχο του χειρουργικού πεδίου, εξασφαλίζοντας άνετους χειρισμούς. Ιδιαίτερα μικρές τομές που έχουν ως σκοπό τον εντυπωσιασμό του ασθενούς, μπορούν να στοιχίσουν ένα παράλυτο νεύρο ή κατεστραμμένο παραθυρεοειδή. Εξάλλου, το χηλοειδές, μικρό ή μεγαλύτερο κατά ένα εκατοστό, είναι το ίδιο ακαλαίσθητο.

Συνηθίζουμε να διατέμνουμε και να απολινώνουμε τις πρόσθιες σφαγίτιδες φλέβες, κατά την παρασκευή των δερματικών κρημνών. Έτσι, αν χρειαστεί να διαταμούν οι κάτωθεν του υοειδούς μύες, δεν τις βρίσκουμε μπροστά μας. Προσοχή στις απολινώσεις, ιδιαίτερα των ευμεγέθων προσθίων σφαγίτιδων. Κατά τη διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών είναι δυνατόν να διολισθήσουν και να αποτελέσουν αιτία μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Συνηθίζουμε στο τέλος της επέμβασης να τις επανελέγχουμε και – αν κρίνεται απαραίτητο- να τις ενισχύουμε. Μετά την προς τα πλάγια έλξη των κάτωθεν του υοειδούς μυών, αποκαλύπτεται ο αδένας και απογυμνώνεται με επίμονο και λεπτολόγο τρόπο από τα περιβάλλοντα πέταλα των περιτονιών. Ακολουθεί  η απολίνωση των κάτω θυρεοειδών και εν συνεχεία  της μέσης θυρεοειδούς φλέβας.

Στην περίπτωση ενός υπερμεγέθους θυρεοειδούς, που επεκτείνεται κάτωθεν του επιπέδου της κλείδας σε αρκετό βάθος, παρασκευάζουμε καταρχήν τον άνω πόλο, έτσι ώστε, έλκοντας εν συνεχεία τον αδένα προς τα πάνω, να καταστεί ευκολότερη η παρασκευή και εκμαίευση του καταδυόμενου τμήματος. Το αντίθετο κάνουμε όταν ο άνω πόλος είναι υπερμεγέθης και επεκτείνεται προς τα πάνω. Προσοχή χρειάζεται επίσης στην αποκόλληση με το δάκτυλο και έλξη προς τα πάνω των ευμεγέθων θυρεοειδών. Είναι δυνατόν να συμπαρασύρουμε μαζί το λαρυγγικό νεύρο, με αποτέλεσμα να κακοποιηθεί από την υπερβολική έλξη ή  να διαταμεί, συμπεριλαμβανόμενο μέσα σε αγγειακό μίσχο. Τον ίδιο κίνδυνο διατρέχουν οι παραθυρεοειδείς, των οποίων η αιμάτωση διακόπτεται.

Η έλξη πρέπει να γίνεται προσεκτικά, αποκολλώντας και απωθώντας ταυτόχρονα προς τον πυθμένα του χειρουργικού πεδίου τα περιτοναϊκά περιβλήματα, απογυμνώνοντας τελείως τον αδένα από την κάψα του. Έτσι απωθούμε στη θέση τους και καταλείπουμε ευγενή ανατομικά στοιχεία, που θα μπορούσαν να παρασυρθούν. Επίσης αντιλαμβανόμαστε εγκαίρως αγγειακά στελέχη, η έλξη των οποίων, καθώς και η διατομή τους, θα μπορούσε να προκαλέσει ενοχλητική αιμορραγία.

Ολοκληρώνοντας την έλξη του αδένα προς τη μέση γραμμή, βρισκόμαστε στη φάση που θα πρέπει να αναζητηθούν και να αναγνωριστούν το κάτω λαρυγγικό νεύρο και οι παραθυρεοειδείς αδένες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων , είναι μέσα στην τακτική μας η αναζήτηση του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Μπορεί να μη χρειαστεί η παρασκευή του,  όταν ο αδένας έχει  πολύ χαλαρή σύνδεση με την τραχεία και το λάρυγγα, μεταξύ τους δε παρεμβάλλεται άφθονος συνδετικολιπώδης ιστός, που πληρεί την τραχειοοισοφαγική αύλακα και προστατεύει έτσι το κάτω λαρυγγικό. Κλειδί στην ανεύρεση του κάτω λαρυγγικού νεύρου είναι η κάτω θυρεοειδής αρτηρία.

Η κάτω θυρεοειδής αρτηρία πορεύεται κάτωθεν του καρωτιδικού δεματίου και εισέρχεται στο πίσω μέρος του θυρεοειδούς, δίνοντας κλάδο και προς τον κάτω παραθυρεοειδή. Είναι φανερό ότι στην προσπάθεια ανεύρεσης του κάτω λαρυγγικού νεύρου, μπορεί να παραβλέψουμε την αιμάτωση του παραθυρεοειδούς. Στη φάση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η χρήση μεγεθυντικών φακών. Το κάτω λαρυγγικό νεύρο μπορεί να έχει ποικίλη σχέση με την αρτηρία. Η αρτηρία απολινώνεται όσο γίνεται πλησιέστερα στον αδένα και το νεύρο παρακολουθείται μέχρι την είσοδο του στο λάρυγγα, όπου συναντάται με το σύνδεσμο του Berry. Κοντά στην είσοδο, το νεύρο συνήθως αποσχίζεται σε δύο ή τρεις κλάδους. Πάντα πρέπει να έχουμε κατά νου την περίπτωση που το νεύρο δεν παλινδρομεί, αλλά αποσχίζεται κατευθείαν από τον κορμό του πνευμονογαστρικού νεύρου και εισέρχεται στον αδένα κάθετα. Εύκολα συγχέεται με την κάτω λαρυγγική αρτηρία. Η ανωμαλία αυτή είναι συχνότερα δεξιά και συνοδεύεται από ανώμαλη πορεία της υποκλειδίου, ενώ αριστερά είναι εξαιρετικά σπάνια και συνοδεύεται από ανωμαλίες της πορείας των μεγάλων αγγείων του τραχήλου. 

Αν το κάτω λαρυγγικό νεύρο  είναι αδύνατο να εντοπιστεί με το συνήθη τρόπο, τότε πρέπει να το αναζητήσουμε χαμηλά, στην είσοδο του θώρακα, στο τρίγωνο που αφορίζεται από την τραχεία, την καρωτίδα και το θυρεοειδή αδένα ( τρίγωνο του Simon ). Σημαντικός είναι εδώ ο ρόλος του διεγχειρητικού λειτουργικού ελέγχου του νεύρου.

Οι παραθυρεοειδείς εντοπίζονται επιπολής και αποκολλώνται  προσεκτικά από τον αδένα, διατηρώντας την αιμάτωση τους. Εάν δεν καταστεί δυνατή η διατήρηση της αιμάτωσης τους, και ο παραθυρεοειδής αποκτήσει σκούρο χρώμα, τότε διατέμνεται σε λεπτά τεμάχια και εμφυτεύεται στο στερνοκλειδομαστοειδή, όπου  επαναλειτουργεί μετά από 2 – 4 εβδομάδες.

Προσεκτική πρέπει να είναι η αιμόσταση στην περιοχή. Η χρήση της διπολικής διαθερμίας πρέπει να γίνεται προσεκτικά και μακριά από το νεύρο. Τα αγγεία πλησίον του νεύρου συλλαμβάνονται με πολύ προσοχή και απολινώνονται. Δεν πρέπει να αφήνουμε στην τύχη την αιμορραγία, η οποία με άσκηση πίεσης προσωρινά, έδωσε την εντύπωση ότι σταμάτησε. Μπορεί αργότερα να επαναληφθεί, ιδιαίτερα σε άτομα υπερτασικά και, παρόλο το μικρό της μέγεθος, όταν είναι αρτηριακή, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, που θα απαιτήσει διάνοιξη του τραύματος.

Τι προσφέρουμε

  • Μια απολύτως συντονισμένη χειρουργική ομάδα με όλες τις συναφείς ειδικότητες.
  • Μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση στην ογκολογική χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα .
  • Ογκολογικό Συμβούλιο για κάθε ασθενή.
  • Ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές για όλες τις θυρεοειδικές παθήσεις στις οποίες υπάρχει ένδειξη.
  • Θεραπείες και μεθόδους με βάση τα πλέον σύγχρονα θεραπευτικά ογκολογικά και μη πρωτόκολλα.
  • Στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση.
  • Εξατομικευμένη φροντίδα.



 

Comodo SSL